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第七节踝部和足的检查
人们在行走时足与踝关节是两个关键，因为全身重量都传导给这两个部位，他们的结构很适于完成其功能。在行走或跑步时，足跟或趾下的脂肪垫可以缓冲震动。在不同路面行走时，两侧踝关节能起调节作用，使身体很好地保持平衡。踝关节是一个很好的滑车关节，胫骨、腓骨、距骨组成踝关节。其关节面是由胫腓骨下端、距骨和滑车关节面构成，两侧凹陷为侧关节面，三者构成一个典型的滑车，透明软骨在中间和内侧面较厚，紧密相连的胫骨和腓骨成臼状，其顶部由胫骨凹陷的下面组成。两侧面由胫骨的内踝和腓骨的外踝关节面构成。由于内踝只盖住距骨的内侧的2/3,而外踝完全覆盖距骨的外侧面，故防止距骨外翻的力量较强。踝关节的功能主要为背伸和跖屈，而内收、外展的功能则极为受限。
—、望诊检查
对足和踝关节的全面检査，除腰椎之外，还要观察全部下肢，因此望诊时，要让病人脱去袜子，可卷起长裤到膝上部，对比观察两足外形和小腿发育状况，观察腓肠肌与健侧对比检査有无肌萎缩。腓肠肌发育状况代表踝部功能是否正常，如同股四头肌代表膝关节功能一样较为准确。
（一）从前面观察
正常胫骨轴线通过拇趾与第二趾之间（图6-）。如果轴线落于拇趾之内侧，则证明有前足外展畸形，如落于小趾以外，为内收畸形。从后面观察，正常时，铅垂线通过胭窝中央，落于跟腱和跟骨中央。如落于跟骨内侧，则为跟骨外翻畸形，跟骨外翻是扁平足的体征（图6-）；如落到跟骨外侧，则为跟骨内翻畸形；跟骨内翻多见于各种畸形足。踝部骨折连接不正时，距骨于踝穴的关系不正常，亦能表现有跟骨内翻或外翻。
（二）从外側方观察
应比较两足的外踝与跟骨之间的长度及高度。长度的增加或减少说明踝关节可能有向后或向前半脱位（图6-）,高度的增加表明是跟骨型高弓足畸形，减少多见于跟骨或距骨塌陷性骨折（图6-）o从外侧观察足的侧面；腓骨长轴是正好分离足外缘（足趾不算在内）总长的后1/3。从跖面检査，足长轴与两踝连线所交成的正常角度不是90°,是95°,前足长轴向胫侧倾斜5°左右。两线交成直角者，即为前足外展畸形。
图6-胫做轴线于足的关系
图6-重力线
图6-外踩与跟骨的关系
（1）外躁与跟骨之间的长度（2）外踝与跟骨之间的高度减少（3）足长轴与两踝连线的关系
除上述检査外，还须注意检査胫骨的扭转程度。胫骨扭转系指胫骨循本身纵轴的旋转，正常成人有20°左右的外旋，但可有20°上下的变异范围。外旋大于40°或胫骨内旋均视为不正常。检査胫骨旋转的方法:让病人端坐，膝关节屈曲90°,骶骨朝前，检査者面向病人用左手摸定胫骨两侧，用右手拇指和示指分别摸定内、外踝，注视胫骨纵轴并计算胫骨两課间连线与两踝间连线所成的角度。
（三）足部畸形的基本形成
1.马蹄足又称“尖足”、“垂足”，是指踝关节保持固定于跖屈位，行走时足尖踏地而足跟不接触地面。严重的马蹄足，足与小腿的纵轴几乎在一直线之上（图6-）o
2.仰趾足又称“跟足”，它与马蹄足相反。踝关节保持于背伸位，行走时足跟踏地而足尖向上翘起，前足不接触地面。严重者足背竟贴着于小腿前方（图6-）o
图6-马蹄足
图6-马蹄足
3.高弓足或称“凹足"，足的纵弓异常增高。较严重者负重时仅跟骨结节和跖骨头着地，足底中部始终不接触地面。高弓足可以由于跖骨头下沉（主要是每一跖骨头）所致，推起第一跖骨头可使高弓消失，此称前高弓足;亦可由于跟骨变为垂直之故，此称后高弓足（图6-）o
⑴前高弓足⑵后高弓足
图6T68高弓足
足弓正常与否是代表走路功能的标志,因此检査足弓也是骨科检査必不可少的项目，足弓测定方法有三种。
（1）印足迹法:把病人的两足跖面擦上白粉，嘱其在地面行走,印在地面的足迹可知足弓是否正常。正常足弓所印足迹如月牙形，内侧缺损；平足的足印足底完全着地,甚至还向内侧突出；高弓足的足印前后断开，或少部分相连（图6-）0
正常足迹
扁平足迹
图6-印足迹法
（2）弗利得兰足指数测定：按以下公式算出足指数（图6-）。
正常足指数=書麗~X=29?31
平足指数小于29,严重者指数在25以下。
（3）包格达诺夫足顶角测定法:把第一跖骨头、内踝、跟骨结节三点连成一个三角形，顶角95°为正常，扁平足顶角达°?°,高弓足达60°,靠跟骨侧的角正常在60°左右，扁平足在50°?55°,高弓足在65°?70°。
4.平足与高弓足相反，足弓消失。立位足弓顶点——舟状骨，可以接近地面，平足的典型特征为跟骨外翻，前足外展，亦即是旋前畸形，分先天性与后天性两种类型。后天性又可分为：静力性、姿势性、损伤性、麻痹性。
5.翻足是足的底面向内翻转，行走时足背外侧缘着地（图6-）0
内翻足
6.外翻足是足的底面向外翻转，行走时足的内侧缘着地，从后看足跟向腓侧移位（图6-）o
7.内收足胎儿时前足内收，儿童时保留不变，即为内收足。其前足向内，和足底纵轴线向内构成角度，横弓下陷而扁平增宽（图6-o
外翻足
图6-爪形足
拇外翻
2.拇内翻比较少见，畸形与外翻相反，即拇指向内偏歪。
3.镶状趾锤状趾或爪状趾，以第二趾最多，表现为跖趾关节背伸，趾间关节跖屈（并强直），足趾背面常有疼痛的鸡眼或麟膈。镭状趾可为先天性，亦可为后天性,，继发于高弓足与外翻平足（图6-）o
爪状趾
第五跖骨头滑奏炎
4.叠趾常发生于小耻，即小趾叠于第四趾上，此为发育上之畸形或因穿紧鞋所致（图6-）o
5.第五跖骨头囊肿第五跖骨头移向外侧，或第五跖骨头有骨疣形成，因而局部经常受到摩擦，日久就发生慢性滑囊炎（图6-）o
（六）骨性隆凸：在踝部即足的一些部位常有骨性异常隆突，通过望诊可以做出一般判断，如内外踝明显高出，多为胫腓下关节连接部分离，内踝或外踝骨折;踝关节前方皱褶处隆起，多为距舟关节部增生性骨关节炎之表现。舟状骨结节处异常高出，多由于舟状骨向内侧移位或有副舟骨所致。载距突突出可能为胫骨后肌腱鞘炎波及所累，但X线不显影。如果是由于距下关节炎引起的骨性突出，则X线表现明显。
（七）肿胀
正常时外踝与伸趾长肌之间、内踝与胫前肌腱之间及跟腱的两旁，从外观看都是比较凹陷的部位,若饱满常表示有积液现象。踝与足部受伤后,迅速出现血肿及肿胀现象。急性化脓性关节炎及踝关节结核、类风湿关节炎、损伤性关节炎等，可以引起全部踝关节肿胀。若局限性肿胀多为腱鞘炎或腱鞘囊肿。在跟骨结节处肿胀,多为类风湿关节炎或跟腱周围炎。第二、三跖趾关节背侧肿胀，大部分是跖骨头软骨炎。
二、运动检查
检査踝及足部各关节活动的目的有二个:一是为了检査各关节的活动范围，另外是为了检査力状态“前者是用检査方法，后者是用自主运动检査方法。要注意，即使踝关节强直，病人还能大范围地活动足部。因此，检査时区别开踝关节和距下关节或附骨间关节的活动，是很重要的。
检査踝关节跖屈活动时，常让病人用前足走路;检査背伸时，用足跟走路;检查内翻时，用足外缘走路;检査外翻时，用足内缘走路。虽然这些快速简便的检査法能满意地看出功能异常,但它们不能准确地测出其各自的活动范围和肌力大小。因此，必须进行各关节的详细检査，方能得出准确的判断。
（一）踝关节（胫距关节）
1.背伸从中立位（从侧面看足长轴与胫骨轴成直角位）起算，让病人做最大限度的足背伸运动时，正常背伸约达35°。自动背伸运动，主要是胫前肌和伸趾肌的作用。如不能自主做背伸运动,检査者可用手推前足向上，从而观察运动障碍程度（图6-）0
背屈范围
2.跖屈从中立位起算，让病人足向跖屈，正常时45°。
自动跖屈运动主要是腓肠肌和屈耻肌的作用，胫后肌也有协同作用。如不能自动跖屈，医生一手固定小腿下端，另一手推前足向下，可知跖屈障碍程度（图6-）o
图6-踝跖屈范围
在正常情况下，足跖屈时距骨在两踝之间可稍微向外活动。这种活动不太容易看出，但应该了解，距骨背部与胫腓骨形成的踝穴是相适应的，踝穴和距骨的前面比后面宽。当踝关节背伸时，距骨被紧紧地夹在内外踝之间；但在关节跖屈时，比较窄的距骨后半部位于两踝之间，可稍向外活动。如果因外伤使内外踝之间的距离变窄，或者足踝部被石膏长期固定在马蹄足位置,则距骨穹窿部比较宽的前部分与踝穴不再相称，当足部背伸时就会发生障碍。
（二）距下关节（跟距关节）
1.内翻跟距关节主要是能使足内翻和外翻运动。跟骨向胫侧移动而足长轴不变谓之内翻，正常可达45°左右。自主内翻运动主要是胫后肌的作用，但胫前肌也有协同作用。
2.外翻足长轴不变跟骨向腓侧移动谓之外翻，正常达20。左右，自主外翻运动主要是腓骨长、短肌的作用。
检査方法:让病人坐在诊断床边，一手抓住股骨远端固定小腿;然后另一手紧握跟骨，使足跟部交替地内翻和外翻；
在不平坦路面上行走时，距下关节的活动可调整足部的功能。
距下关节的活动主要发生在距舟关节和跟骰关节，有距下关节炎的病人，在活动时，可能主诉有疼痛。在年轻和年老的病人之间,距下关节的活动有明显的差别。
（三）跗下关节
1.内收是以楔状骨附近为活动中心，跖骨向胫侧偏斜谓之内收。这种活动只做被动检査，正常没有自动的内收运动。而且被动活动范围亦小，各关节有无活动和疼痛时应用。正常约达20°。
2.外展与内收相反，前足向腓侧活动谓之外展，正常只做被动的外展检査，没有单独外展的肌肉。
检査方法:一手把住病人足跟部，以便在检査过程使足跟部保持中立位。另一手握住,毆向内、向外活动足前部，要想准确测出这种活动的范围是困难,但是可以感觉有活动（图6-）?
图6-检査足前部内收检査足前外展
足前部内收和外展活动，主要发生在跗骨间关节（包括距舟和跟骨关节）；虽然内翻与外翻活动可以不和内收及外展混在一起而能单独进行检査。但是在正常情况下，这四种运动是联合运动，内翻时几乎总是伴有内收（称为旋后）；外翻时伴有外展（称为旋前）。
（四）跖趾关节
跖趾关节背伸，主要是趾长屈伸肌的作用。跖趾关节跖屈，主要是趾长屈肌的作用。跖趾背伸主要是踢长伸肌，跖屈主要是踢长屈肌。正常时，第二跖趾关节跖屈45°、背伸70°左右。在步态中足趾离地期，主要涉及此关节。因此，第一跖眦关节在步行中是很关键的。检査时，固定住病人的足部，在跖趾关节处尽量伸屈其蹈趾。正常足趾离地时所需要的角度，最少要伸30°?40°。假如第一跖趾关节活动明显减少或关节强直或部分强直，病人便可能采取保护性步态走路，缩短足fit离地期，因而在步行时足部倾斜，以避免跖趾关节活动或受压。此时，足趾离地动作是通过外侧四个足趾来完成，步态变得不自然而有疼痛。
其他足趾的主动伸屈活动发生在跖趾关节、远位和近位趾间关节，但是主要背伸活动发生在跖趾关节。因此，检査时应该在跖趾关节和近、远趾间关节两个部位，被动地检査其余四趾的伸屈活动。
三、神幾学检查
（-）18觉检査
胫神经在胭窝发出运动支后。分出感觉支膵肠神经，此神经很表浅，沿小腿后正中线下降，从外踝后进至足的外缘，支配小腿后外侧，足外缘的感觉，它是来自甑1神经根。在内侧出来的胫神经，分成内外2支，各支配足底内外的感觉。仅足部内侧受胫神经分支支配，外侧受腓神经分支的分配（图6-）0
腓总神经分出的感觉神经,支配小腿外侧上部的知觉。腓深神经的感觉支，在足背跖骨中央部分出，支配第一、二毗间部的皮肤感觉。腓浅神经发出腓骨短肌的运动支后，变成纯粹的感觉支。
图6-胫神经的皮肤知觉区域
分为内、外2支，各在小腿下方前面穿出皮下，司足背的知觉，它是来自腰5神经根。
小腿和足部皮肤感觉由来自腰部的神经支配。每个特定的神经平面所支配的皮肤感觉区，可大体划分为几个带状区域。腰4神经根所支配的区域经过膝关节，覆盖小腿的内侧及足的内侧面,它是由股神经分出的隐神经所支配。腰5神经根支配区在小腿外侧和足背部;戢1神经支配区在小腿后侧及足部外侧（图6-）o
图6-小腿及足皮肤威觉的脊神经节段支配
（二）肌力检查
足部肌肉按其功能，主要分为两类:背伸肌和跖屈肌，根据其在足部止点的部位，其中许多肌肉都有内翻或外翻的附加功能。大体说来，踝前部的肌腱可背伸足部，而踝后部的肌腱可跖屈足部。
1.踩及足部背伸肌
（1）胫前肌:病人坐在检査床上，两腿伸直。检査者用手把住小腿，另一手握住足前部，让病人做足背伸运动，同时给予阻力，以便测得肌力，这时也触摸胫前肌腱,试其张力大小（图6-）o
（2）跖长伸肌
检査者一手固定住跟骨,将另一手的拇指放在2~5耻的背侧,这时让病人做足耻背伸运动，然后压诸趾的背面，力图使它们向跖面弯曲，以对抗其背伸活动。
（3）跖长伸肌:检査者一手把住跟骨，另一手拇指放在病人蹭趾背侧甲床处，其余手指放在足前面部跖面。检査时，让病人背伸跖趾，同时检査者用拇指向下推，施一定阻力，以判断其指长伸肌的肌力。
2.足部跖屈肌
(1)腓肠肌和比目鱼肌：先让病人用足趾走路，如果有明显的肌肉无力，他就不能完成动作。然后再让病人用足前部交替做单腿跳落动作，这可迫使腓肠肌支撑5倍5倍的体重。如果病人是平足落地或者不能完成这个动作,则表明腓肠肌的肌力可能减弱。也可让病人抗阻力跖屈踝关节，检査者注视肌肉的收缩并触摸其肌力。或一手固定下端，另一手握住前足，让病人做足跖屈运动，同时医师用力推前足向上背伸，给予阻力，可知肌力大小(图6-)o
图6-腓肠肌-比目鱼肌肌力试验
(2)长屈肌:首先把住跟骨，稳定住足部，然后让病人弯曲跖趾，在其跖屈时给予阻力并检査对侧足瓣趾，以比较两侧肌肉的肌力大小。
3.足内翻肌能够使足部内翻的肌力主要是胫后肌、胫前肌。检査时病人坐在诊断床上，医生一手固定踝部，一手握住足
图6-胫骨后肌肌力试验
4.足外翻肌能够使足外翻的肌肉有腓骨长肌、腓骨短肌、第三腓骨肌。检査方法是一手握住跟骨以固定踝关节，另一手握住足前部外侧，然后在足部外翻时，检査者以手掌抵住第五跖骨下和跖骨头部，给予一定阻力。
（三）反射检查
跟腱反射是一种深反射。通过腓肠肌-比目鱼肌传递。它主要由甑1脊髓平面的神经支配。假如牴「神经根被切断或受压则跟腱反射消失。
检査跟腱反射时，病人坐在诊断床边,两腿悬垂，足微背伸，使跟腱稍拉紧。然后，检査者将拇指及其手放在跟腱两侧软组织凹陷内，准确地确定跟腱的位置，用叩诊锤轻轻叩打跟腱，可以引起足部突然不自主地跖屈。或釆取俯卧位，两腱平齐，屈膝90°,小腿和足部肌肉放松，检査者一手扶住前足部,另一手拿叩诊锤轻轻叩击跟腱，正常时可出现不自主的足跖动作（图6-）
四、持殊检查
1-提踵试验使患者站立。让健肢先做60°及30°两个提踵动作,然后则在患侧做同样动作。若患足不能做30°提踵，而只能60°提踵，则说明该足跟腱断裂。因跟腱能做30°以下的动作，并可使足尖站立，而60°动作则为胫后肌和腓骨肌的协调作用。
2.足内、外翻试雖瞩患者取仰卧位，并让其自己做足的内翻或外翻转动，若发生疼痛，即为阳性。说明内侧或外侧副韧带扭伤,但须与踝关节部位的复合损伤加以区别。
3.跟骨叩击试验嘱患者仰卧或坐位，检査者以拳叩击跟骨,若有疼痛发生，说明踝关节有损伤，即为试验阳性。
4.斯特伦恩克征使病人取仰卧位，检査者握住患者足趾部，迅速使其屈曲。若前足弓有炎症，可发生疼痛，即为阳性体征。
5.踝关节背屈试验当踝关节不能背伸或在伸膝时发生踝跖屈，可以认为踝关节的活动受限是由腓肠肌或比目鱼肌引起的，为了确定踝关节的活动障是哪块肌肉引起，可以做如下试验。首先，屈曲膝关节，此时若踝关节可以背伸，就表明踝关节活动受限是由腓肠肌引起的。如果踝关节活动受限与比目，鱼肌有关，则无论屈膝与否，活动受限的情况相同。
6.硬平足或软平足检查法先让病人用足耻站立，然后坐下，在这两种情况下，观察病人的足部。如果在这些位置上，都没有足内侧纵弓，就表明病人有硬平弓。如果病人用足耻站立或坐位时存在足弓，只是在站立时而没有足内侧纵弓，那么就是软平足,可以通过支撑纵弓的办法来矫正。
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