脊柱关节炎（SpA）是一组慢性炎症性风湿性疾病，以侵犯脊柱、外周关节和关节周围结构为主，常累及多器官系统。SpA诊疗过程往往涉及多学科领域，但所谓“隔行如隔山”，不同专科领域所长不同。汇聚各科力量，打破学科之间壁垒，多中心互动学习，共同深入探讨SpA患者的诊断、监测和管理对于疾病的综合诊疗至关重要。
多学科诊疗（MDT）是系统性疾病领域的大势所趋。在此背景下，SpAMDT全病程管理项目应运而生，该项目由中国医药教育协会牵头组织，邀请风湿领域全国各省市级重点专家参与并覆盖了重点地市级专家，旨在加强领域内学术交流与合作、稳步推进学科建设，为大家提供互相交流的线上院际平台。
到目前为止，该项目已成功举办多场线上学术交流会议，不同领域的专家进行专题汇报和病例探讨，增强了会议课程的实用性。6月24日，以“髋关节及肩关节疼痛诊疗策略”为主题的项目会议如期召开。医院戴生明教授担任本次会议主席，医院MDT专家团队包括陈捷教授、*轶刚教授、童强教授、陈智勇教授以及杨星光教授，他们带来了专题报告以及有关病例的分享。会议还特医院王梅英教授作为嘉宾与本期MDT团队一起展开了深入探讨。下面，我们将撷取本场会议精彩内容，以飨读者。
新方向，新选择：AS/r-axSpA的再认识与治疗戴生明教授首先带来了题为《AS/r-axSpA再认识与治疗新选择》的专题报告。他从三个角度，即AS/r-axSpA疾病发展、发病机制探索以及其治疗药物发展历程，为我们进行了具体的介绍。
1疾病认知的变迁
SpA是一组相互关联的炎症性疾病，中轴型SpA（axSpA）是其中一大类主要累及中轴骨骼的疾病。根据现有疾病谱的划分，axSpA又可分为放射学阴性axSpA（nr-axSpA）和强直性脊柱炎（AS）[1]。
AS虽是一种古老的疾病，但人们对它的认知却一直比较有限，经历了相当漫长的过程。年，美国风湿病学会（ACR）才正式认可AS的名称。从17世纪的解剖学认知到19世纪末对AS重要临床特征（包括外周关节和髋关节的受累、脊柱强直和变形等）的进一步发现和详细描述，再到20世纪影像学技术的进步以及分子遗传学方面的研究进展带来的更深入了解，我们对AS疾病认知的不断提升，推动着AS分类、诊断水平的发展（图1）[2]。
图1.AS诊断和分类标准的变迁
随着疾病认知的提升，人们逐渐认识到AS是axSpA的发展晚期，而nr-axSpA可能是AS的早期阶段（图2）。为了更好地改善患者预后，我们应重视对nr-axSpA的早期诊断和治疗[3-4]。
图2.axSpA疾病谱
另外，戴生明教授还提到，附着点炎是AS的特征性表现，是整个SpA疾病谱中的关键病理因素[4-5]。对附着点炎的理解和有效治疗，是实现AS早期治疗和改善预后的关键。
2发病机制的探索在这一部分的介绍中，戴生明教授着重强调了附着点炎的发病机制。附着点是人体运动的基本结构，机械应力/HLA-B27等因素诱发的炎症反应是引起附着点炎症病变的关键因素[6]。
在附着点炎的发生机制中，白介素-17（IL-17）发挥关键的作用（图3），它是调控附着点病理进程的关键细胞因子[7]。附着点局部大量的IL-17A可进一步加重附着点炎[8]，同时还可促进间充质干细胞（MSC）增殖，MSC释放特定的信号分子导致成骨细胞异常活化、新骨形成，最终导致不可逆的结构损伤（图4）[6]。
图3.在附着点炎的发生机制中，IL-17发挥关键的作用
图4.IL-17A是调控附着点炎整个病理进程的关键细胞因子
3治疗药物的发展历程长期以来，AS治疗一直是临床医生面临的巨大挑战。戴生明教授指出，整体上说，AS治疗药物的发展较为滞后。
在早期治疗时代，由于缺乏对疾病的完整认识，AS疗法均为尝试性治疗，即医生的“经验之谈”，不仅疗效不佳，还可能带来高风险，如X射线治疗易引发白血病和再生障碍性贫血[9]。
到了传统治疗时代，我们有了非甾体抗炎药（NSAIDs）、传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs，如柳氮磺吡啶）、激素等药物。这些药物以缓解症状为主要疗效，但在延缓疾病进展、耐受性、症状控制程度等方面疗效欠佳，存在未被满足的临床需求（图5）[9-12]。
图5.传统治疗药物尚未满足的临床需求
近十几年来，随着疾病认知的完善和学术的进步与发展，AS治疗手段不断升级。生物制剂的出现引领AS治疗走向靶向治疗时代，治疗水平实现了跨越式发展。
肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂是最早用于AS治疗的生物制剂。研究发现，TNF-α抑制剂可减少AS症状体征、改善患者生活质量，但未能延缓AS影像学进展[13]。我们仍需要寻找更优的治疗靶点和方案。
IL-17A是近年来研究发现的全新治疗靶点。针对IL-17A靶点进行精准治疗，可多层面调控AS病理进程，实现控炎抑骨的目标，有望更好地改善患者预后。在炎症急性期时，使用IL-17A抑制剂司库奇尤单抗可快速改善AS/r-axSpA患者症状，如背痛、晨僵、疲劳等[14-19]；在炎症慢性期时，长期应用司库奇尤单抗，可稳定mSASSS评分进展，减少新生骨赘的形成并延缓影像学进展（图6和图7）[20-22]。
图6.司库奇尤单抗长期治疗可稳定mSASSS评分进展，减少新生骨赘的形成
图7.司库奇尤单抗持续治疗4年期间，近80%患者的脊柱损伤未出现恶化
此外，戴生明教授还强调，司库奇尤单抗具有良好的安全性，在长期治疗过程中，患者发生结核和乙肝再激活风险小[23]。我们期待未来有更多的研究证据支持它在AS/r-axSpA达标治疗中的作用。
髋关节疼痛，临床中是如何诊治的？虽然AS/r-axSpA是以中轴关节病变为主要表现的疾病，但许多患者会出现外周关节症状并以此为首发症状。其中，髋关节是AS患者经常累及的外周关节，也是其致残的主要原因[24-25]。重视对外周关节表现的识别和治疗，对AS早期诊断和有效治疗有着积极意义。
会议中，陈捷教授以《髋部疼痛超声检测》为主题作专题报告，介绍了超声波在髋部疼痛探测中的实际临床应用。目前，临床中主要从以下几个方面利用超声波对髋关节处的疼痛进行病因诊断：滑膜炎/积液、肌腱附着点、滑囊炎及神经结构。不同超声检测方法，如低频/高频超声各有不同的优缺点，适用于不同人群及不同场景。除了理论知识的讲解，陈捷教授还通过多个病例具体介绍了肌肉骨骼超声在髋关节及周围疼痛病因诊断中的应用。
陈捷教授还指出，超声可用于疾病的治疗过程，如在超声的引导下进行药物的关节穿刺注射，可确保给药的精准性。
紧接着，*轶刚教授为我们带来了《髋关节镜技术在髋部疾患中的应用》相关内容的介绍。从整个关节镜的发展状况来看，髋关节镜的发展目前仍落后于全身其他关节，这主要是由髋关节特殊的解剖学特点所造成。自年牵引技术的引入，髋关节镜的发展才渐入佳境，除诊断性功能，它还能在治疗过程中发挥作用。髋关节镜是髋部疾患诊治的重要手段之一。
髋关节及周围疼痛可分为以下几个区域：前侧痛、外侧痛以及后部痛，每一部位的疼痛都有很多具有代表性的疾病（图8）。*轶刚教授就髋关节镜在各部位疼痛诊治中的作用进行了介绍，并以具体的病例展开详述，为我们带来了非常多有价值的信息。总的来说，髋关节镜在髋关节周围疼痛性疾患的治疗以及不明原因髋部疼痛的诊断中发挥了重要的作用。
图8.髋关节周围疼痛的分布
从病例入手，探讨肩关节或髋关节疼痛诊疗策略在病例分享环节，陈智勇教授和童强教授分别为我们带来了肩关节和髋关节疼痛的临床诊治案例。1肩关节疼痛病例陈智勇教授以一例风湿性多肌痛（PMR）的临床病例为我们介绍了该疾病的诊疗过程。一名中年女性（59岁）因全身“骨痛”，于3月前在血液科就诊，既往查PET-CT示非特异性炎症，排除血液病；半月后又就诊于疼痛科，诉双肩和全身疼痛，查血沉（ESR）mm/h、C反应蛋白（CRP）36mg/L，均明显升高。外院超声示：1、双侧肱二头肌长头肌腱腱鞘积液；2、双侧肩峰下滑囊积液；3、双侧肩锁关节退行性变；最后于风湿科就诊时，考虑以上检测结果，患者被诊断为PMR并予以激素治疗，择期加用慢作用药（雷公藤、甲氨蝶呤、来氟米特）。陈智勇教授因此强调，在PMR的诊治过程中，首要的问题便是识别其典型症状和指标异常。
2AS髋关节疼痛病例童强教授分享的是AS髋关节疼痛的病例。患者为30岁女性，起病早（14-15岁即间歇性出现髋关节、腰背疼痛），病史较长。约2-3月前，患者自诉在注射新冠疫苗后出现双膝关节肿痛，较前发作频繁，因而前往就诊。
对该名女性患者进行体格检查发现，其双髋关节屈曲受限、双膝关节稍肿胀、下蹲受限、4字试验阳性；实验室检查显示HLA-B27阳性、ESR和CRP显著升高、TNF-α水平升高；影像学评估（X线、CT、MRI）显示，患者双髋关节骨性强直、双侧骶髂关节硬化，骶髂关节骨髓水肿不明显，腰椎和颈椎曲度直，左侧跟腱肌腱端炎改变伴血流信号；骨骼ECT示双髋、双膝均代谢异常。结合患者临床表现、影像学评估以及辅助检查结果，其满足年美国纽约修订的AS标准[26]，因此最终诊断为AS。
如何区分AS和致密性骨炎呢？童强教授介绍，致密性骨炎是一种非炎症性疾病，虽与AS（或axSpA）临床表现类似，但其患者多为女性、HLA-B27阴性且CRP水平正常[27]，这与AS患者多为男性、HLA-B27阳性且炎性指标升高大有不同。
此外，童强教授还带来了一例较为复杂的病例，虽各项检查提示患者可能为类风湿关节炎（RA）合并支气管扩张，但其右髋关节病变突出（RA通常是对称性的关节病变）。对于该例患者右髋关节病变的性质，各位专家展开了讨论。
在本环节的最后，各位专家对本次会议的内容发表了自己的看法和见解，大家各抒己见，分享在临床诊疗过程中遇到的各类问题并共同探讨解决方案。戴生明教授总结道，MDT诊疗方案的探讨是非常有意义的活动，期待以后有更多这样的机会以促进各科室的交流和学习。
参考资料：[1]HaywardRJ,etal.RheumDisClinNorthAm.,46(2):-.[2]*烽.强直性脊柱炎[M].北京:人民卫生出版社,:1-19.[3]RudwaleitMetal.AnnRheumDis.:68(6):-.[4]GargNetal.BestPractResClinRheumatol.;28(5):-.[5]LoriesRJ.BestPractResClinRheumatol.Jun;32(3):-.[6]McGonagleDG,etal.AnnRheumDis.,78(9):-.[7]WatadAetal.FrontImmunol.Nov16;9:.[8]SchettG,etal.NatRevRheumatol.Nov21;13(12):-.[9]KhanMA,etal.ClinExpRheumatol.Nov-Dec;20(6Suppl28):S3-5.[10]Ramos-RemusC,etal.CurrOpinRheumatol.Jul;5(4):-13.[11]BrebanM,etal.ArthritisRheum.Mar;42(3)-1.[12]文琼芳,*烽.临床荟萃.,31(5):-.[13]vanderHeijdeD,etal.ArthritisResTher.;11(4):R.[14]Marzo-Ortegaetal.ACRAnnualMeeting.Poster[15]BaetenDetal.NEnglJMed.:(26):-.[16]Marzo-OrtegaHetaL.RMDOpen.;3(2):e.[17]Marzo-OrtegaHetaLArthritisRheumatoL;70(suppL10).Abstract.4.[18]DeodharAAetal.ArthritisRheumatol.;68(12):-.[19]BaraliakosXetal.RMDOpen.;5(2):e.[20]MollJM,etal.AnnRheumDis.Jul;32(4):-63.[21]杨金水,张江林.中国骨与关节杂志,(10):-.[22]BraunJetal.Rheumatology(Oxford).;58(5):-.[23]DeodharA,etal.ArthritisResTher.,21(1):.[24]deWinterJJ,etal.ArthritisResTher.;18(1):.[25]胡拯源,等.中华内科杂志.,58(3):-.[26]vanderLindenS,etal.ArthritisRheum.Apr;27(4):-8.[27]PoddubnyyD,etal.Rheumatology(Oxford).,59(12):-.此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场
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