肩关节是由四个关节结构组成的复杂而又协调的骨连接，它们是盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节和肩胛骨-胸壁连接。
肩关节是人体运动范围最大的关节，在多个方向上都能运动，如向前、向上、外展、内收、以及后伸等。但肩关节活动度大的同时也更易受伤和出现不稳定。某些职业、运动与肩关节疾病的发生密切相关，如清洗墙壁、挂窗帘和做园艺工作；游泳、网球和羽毛球运动，尤其是投掷运动易发生肩关节损伤。
病因及损伤机制
原发性撞击
系肩部前屈、外展或内旋时，肱骨大结节与喙肩弓反复撞击，导致肩峰下滑囊炎症，肩袖组织退变，甚至撕裂，以及二头肌腱长头的病变，引起肩部疼痛，活动障碍。他特别指出，肱骨头并非与整个肩峰发生撞击，而是与肩峰前外缘发生撞击。
继发性撞击
随着年龄的增加，与三角肌相比，肩袖肌力的下降更为明显。肩部外展时，肩袖对肱骨头的压抑力量下降，肱骨头上移，肩峰下间隙变窄，肱骨头反复与肩峰前缘撞击。
肩关节不稳
一些学者认为盂肱关节不稳会导致肩峰下撞击，他们认为，关节过度松弛会导致肱骨头上移，与肩峰发生撞击。尤其常见于从事肩部训练的运动员，如游泳，棒垒球的投手等。
症状及诊断
大多数患者起病隐匿，许多患者有肩部过度活动的病史。部分患者有肩部外伤史。肩部疼痛是最主要的症状，疼痛通常位于肩峰外侧，或位于二头肌腱沟处，有时可放射至三角肌止点区域。
在病变初期，疼痛通常在肩部运动时出现，尤其是前屈，外展等动作，休息时无疼痛。随着病情的发展，逐渐出现静息痛和夜间痛。患者不能向患侧卧，睡眠翻身时经常被疼醒。多数患者肩部活动范围是正常的，一些患者由于疼痛，主动活动受限，而被动活动往往是正常的。由于疼痛，部分患者会感觉力弱。如果疼痛不显著，力弱往往提示肩袖撕裂的存在。另外，部分患者肩部活动时，肩部有响声，有人还有绞索感，这可能是由于肩峰下滑囊炎，肩袖或二头肌腱的病变导致。
诊断肩峰下撞击综合征主要依靠病史及体征，治疗方法的选择在很大程度上依赖于患者的症状及功能。必须对肩关节进行详细检查，不能通过某一个体征或试验结果确立诊断。首先应检查压痛部位，压痛经常位于肩峰前外缘，二头肌腱沟及肩锁关节。除非急性损伤，一般无局部红肿等。当肩关节后伸内旋时，可以在肩峰前缘触摸冈上肌腱止点部。病程较长者会出现冈上肌和冈下肌的萎缩。多数患者肩关节主动活动无受限。当然，应对肩袖，二头肌腱及肩关节的稳定性进行详细检查。
此外，应常规拍摄肩胛骨正侧位和腋位x线片。典型改变包括肩峰下表面硬化和骨赘形成、大结节硬化及囊性变。通过腋位片可以评价肩峰的形状和厚度。B超及核磁共振则主要对肩袖，二头肌腱，盂唇等结构进行检查。
治疗方法选择
包括非手术治疗和手术治疗两大类。治疗方法的选择取决于撞击征的病因与病期。
撞击征1期采取非手术治疗。早期用三角巾或吊带制动，在肩峰下间隙注射皮质激素和利多卡因能取得明显止痛效果。口服非甾体类消炎镇痛剂能促进水肿消退，缓解疼痛，同时可应用物理治疗。
撞击征2期进入慢性冈上肌腱炎和慢性滑囊炎阶段，仍以非手术治疗为主。以物理治疗与体育疗法为主促进关节功能康复，并改变劳动姿势和操作习惯，避免肩峰下撞击征复发。
所有患者应先采用保守治疗，保守治疗的方法及目的包括：应用药物及物理治疗消除肩峰下间隙的炎症；通过主动运动保持关节正常的活动范围；通过力量练习保持肩部肌肉力量的正常。保守治疗的时间应根据症状的严重程度，病人的职业和运动水平来决定，至少应持续三个月，通常在半年左右。药物治疗包括口服非甾体类消炎止痛药物，局部外用药及肩峰下间隙封闭治疗，封闭治疗不宜超过三次，有研究表明，激素会干扰细胞代谢，导致肩袖肌腱及周围软组织的萎缩。物理治疗可以选择超短波等措施。对于急性期患者，可以使用颈腕吊带或三角巾制动1至2周，期间应每天全范围活动肩关节数次，避免出现关节粘连。
撞击征3期均伴有冈上肌腱断裂和肱二头肌长头腱断裂等病理变化，是外科治疗的适应证。
如果经过严格的保守治疗，病人的症状不缓解，可采用手术治疗。手术采用肩峰下间隙减压术，包括前肩峰成形，肩峰下滑囊切除，肩锁关节骨赘切除。如果肩锁关节退变严重，可行锁骨远端切除。
什么是肩峰撞击综合症
肩峰下关节由于解剖结构原因或动力学原因，在肩的上举、外展运动中，因肩峰下组织发生撞击而产生的一系列症状、体征的临床症候群。
国外提出，满足以下五项标准中的三项，可以诊断肩峰下撞击综合征
1．肩峰前外缘压痛。
2．上肢外展时痛弧征阳性。
3．与被动活动相比，肩关节主动活动时疼痛明显。
4．撞击试验阳性。
5．肩峰骨赘，肩袖部分撕裂或全层撕裂。
关节镜手术优点
1．术创伤小，术后疼痛轻，恢复快。
2．可同时检查盂肱关节，发现关节内合并损伤，并给予相应治疗。
3．可准确评估肩峰下间隙和肩袖损伤的程度。
4．三角肌损伤轻微。
5．文献表明，关节镜疗效可靠，优良率超过80%。
预防方法
减少手臂高举的过头动作是预防肩峰撞击综合征的有效方法。
文/解强
国家体育总局运医院创伤外科主任医师
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