译者：卞敏霞，南京医科大学口腔医学院级硕士研究生（导师：于金华教授）
吴潇，南京医科大学口腔医学院级硕士研究生（导师：于金华教授）
文章发表于：JOralMaxillofacPathol.Feb;24(Suppl1):S7-S10.
摘要
牙源性角化囊肿（OKC）是一种罕见的局部侵袭性囊肿，最常见于下颌后牙，有时可在影像学上发现。当它发生在根尖周区域，而对应的牙齿牙髓活力测试无反应时，通常会被误诊为其他牙髓病变，例如根尖周囊肿和含牙囊肿。本病例报告描述了通过根管治疗和再次手术的方法，成功地保守治疗了下颌前牙牙源性角化囊肿。本病例报告还强调了对手术切除的组织标本进行组织病理学检查的重要性，因为临床，影像学和组织病理学对于治疗的成功都至关重要。牙源性角化囊肿（OKC）具有明显牙槽骨破坏且患牙牙髓活力测试无反应的根尖周病变，需要牙髓治疗。此类病变最常见的鉴别诊断是根尖周囊肿，根侧牙周囊肿和根尖周肉芽肿，通常被误诊为其他发育性囊肿。它是一种罕见的，良性但具有局部侵袭性的发育性囊肿，约占颌骨囊肿的19％。从年到年，世卫组织(WHO)/国际癌症研究机构(IARC)头颈部肿瘤分类中，牙源性角化囊肿（OKC）被重新定义为牙源性角化囊性瘤（KCOT）。而从年开始，新的WHO/IARC分类又恢复其为牙源性角化囊肿。牙源性角化囊肿主要发生在20-30岁，至少50％的牙源性角化囊肿发生在下颌骨的后部及下颌升支。但其在大部分情况下可能是无临床症状的，常在X线片上偶然发现。而很少情况下，由于颌骨感染而出现症状。病例报告
一名29岁的男性患者就诊，主诉8个月来下前牙敏感，且咬合时敏感度增加。几个月后，发现下颌前部肿胀，扪诊时有轻微压痛。口外检查未发现明显的不对称，分泌物或窦道。下颚触诊没有压痛。口内检查[图1a]显示32、31和41叩诊疼痛。下部前部区域可见弥散性肿胀。33至42区前庭沟消失。与周围的黏膜比，其对应的牙龈黏膜发炎，但并未发现窦道。开口度大约为35毫米。触诊时，由于唇侧骨皮质穿孔，肿胀性质柔软可压缩。进行冷测和电活力测试，结果显示31、32、33和41无反应。X线片示33、32、31、41和42的根尖区显示多结节的透射影[图1b]。初步诊断出为33、32、31和41的根尖周囊肿。治疗方案是牙髓治疗后进行手术。
图1.（a）术前口内观。（b）术前X线片。（c）33、32、31和41氢氧化钙封药。（d）33、32、31和41术后片。
牙髓治疗阶段
33、32、31和41开髓。所有牙齿均发现颊舌双根管。确定工作长度，进行清理成形至#.氢氧化钙封药4周[图1c]。由于没有发现根尖周病变愈合的迹象，因此计划在33、32、31和41根充后进行根尖手术[图1d]。根尖手术阶段
在局部麻醉下对33、32、31和41的囊肿进行摘除。34–43区域采用全厚黏骨膜瓣[图1e]。囊壁与骨分离，并与下层黏膜分离，彻底去除[图1f和G]。用玻璃离子水门汀分别对33、32、31和41进行根尖切除术和倒充填。磨除尖锐骨尖，用聚维酮碘和生理盐水清理。4-0缝线缝合。加压处理，进行术后医嘱。1天后随访，7天后拆除缝线。图1.（e）翻瓣。（f和g）分离的囊肿。
活检阶段
完全摘除的囊肿被送至口腔病理科进行组织学检查[图1h]。组织病理学报告显示，该切片显示衬里上皮为复层鳞状上皮，基底细胞层界限清楚，呈栅栏状排列。囊腔内含有角化物。上皮表面呈波浪状。结缔组织显示血管周围呈炎性浸润。[图1i]图1.（h）囊肿取出后行组织病理学检查。（i）显示牙源性角化囊肿特征的HE染色。
手术部位随访
考虑到OKC的侵袭性和高复发率，决定重新检查手术部位。在局部麻醉下，前庭切口从33的远中至42的远中。全层黏骨膜瓣翻瓣。在外周骨切除术和应用Carnoy液后，在囊腔内进行肉芽组织刮除。用倍他定-盐水溶液进行冲洗。3-0间断丝线缝合关闭手术部位。加压充填及术后指导。术后1天随访，7天后拆缝线。患者在术后1个月，3个月，6个月，1年进行随访。X线片显示根尖周病变完全消失，牙齿无症状[图2]。
图2.随访时间：(a)1个月；(b)6个月；(c)1年；(d)1年6个月(e)1年随访时显示根尖周病变完全消失的全景片(f)随访18个月临床口内观察。
讨论
“OKC”一词于年首次被飞利浦使用。它是口腔内最具侵袭性的牙源性囊肿之一。OKC以其快速生长和侵入包括骨在内的邻近组织的趋势而闻名。组织学上，OKCs起源于牙板，由含有去角质角蛋白的囊性间隙组成，内衬5-10个细胞层的均匀角化鳞状上皮，具有明显的基底层的栅栏状柱状或立方状细胞，其细胞核倾向于垂直定向。与相邻结缔组织的交界面通常是平坦的，有可能萌发基底层和形成小的卫星囊肿。有丝分裂活性高于其他牙源性囊肿。对OKCs的治疗方法仍存在争议。文献中没有证据可以指导外科医生选择最佳治疗方案。临床医生在决定最合适的治疗方法时，仍然依靠自己的经验。手术方法因选择保守治疗和更积极的治疗而不同。摘除是最常用的治疗方法，并与高复发率有关。开窗减压术已被用作OKCs的保守治疗方法。一些临床医生不同意这些技术，因为潜在残留囊性组织可以促进复发。因此，更积极的方法可能降低复发的风险。有人建议，侵袭性切除应限于复发两次以上的OKCs或恶性转化的OKCs。在我们的病例报告中，一名29岁的男性患者其下颌前部敏感及肿胀，接触时轻微压痛。这与牙髓敏感性测试和口腔根尖周x线片的阴性反应有关，显示下颌前牙的根尖周放射线。因此，我们对根性囊肿做了初步诊断，并计划进行根尖手术及倒充填治疗。对囊肿内膜及内容物进行组织病理学检查，以获得最终诊断。组织学检查显示波形状角化层鳞状上皮内衬，囊腔内可见角蛋白片，少数区域结缔组织被膜剥离。结缔组织呈致密炎性浸润，并有血管分布。组织病理学报告对OKC进行分析。因此，我们重新检查了手术部位，在囊腔内进行了肉芽组织的刮除，然后进行了外周骨切除术和使用Carnoy液。Carnoy固定液(乙醇，氯仿和乙酸)，通常与切除和刮除联合使用，用于去除深度为1-2毫米的残留上皮细胞。OKC是一种侵袭性牙源性囊肿，手术后复发率为2.5%-62.5%，因此，明确诊断是很重要的。这是在囊性病变活检的帮助下实现的。研究发现，所有病变的临床诊断与组织病理学诊断的一致性为80.5%。据报道，许多诊断上的分歧是在发展/炎症/反应性病变组。近年来发表的几项研究报告了类似囊性病变的KCOTs。既往文献显示，在一项研究中，38例KCOT被诊断为炎性囊性病变或牙列囊肿。因此，囊性病变的鉴别诊断应包括KCOTs，因为尽管完全切除仍具有侵袭性和复发性。对于外科手术来说，重点在于鉴别病变是囊肿还是KCOT。根部和牙列囊肿均可通过单纯摘除完全治愈，而KCOT单纯摘除复发率可达27.8%。Johnson等人在一篇文献综述中表明，病变的摘除与Carnoy液化学烧灼术的辅助技术相关联，可显著降低复发率至8%左右。本病例报告采用类似的手术方法。结论
这是一例发生于一名29岁男性患者的OKC罕见病例，该患者的下颌骨前部经保守治疗成功，特别强调了手术切除标本的组织学检查的重要性。临床、影像学和组织病理学的相关性是病人治疗和随访所必须的。由于OKCs具有高侵袭性和高复发率，这将避免进一步的并发症。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇