软组织肿物猜猜看之二答案
傅先水
(接上期)软组织肿物猜猜看之二:臀部巨大囊实性包块
上期的臀部巨大包块的术后病理结果：
右臀部)符合肌肉内粘液瘤，大小17.0cm×11.0cm×4.5cm，瘤组织局部囊腔形成。
组织化学染色：AB（+++），PAS（++）。
免疫组化标记：CK（-），Vim（++），EMA（-），S-(-），MDM2（++），CDK4（-），Des（+），MSA（-），CD68（++），Ki-67（-）。
分析
令我尴尬的是在超声印象中罗列的三个诊断都是错的。方便起见再复制一下：
超声印象：右臀部巨大囊实性包块，考虑1、淋巴管囊肿混有血管瘤，考虑淋巴血管瘤可能2、坐骨结节滑囊积液？3、皮样囊肿（良性崎胎瘤）？
显然，第2个诊断比较勉强，坐骨结节滑囊炎虽然也可以长得很大，但会有局部疼痛的症状。而良性肌间粘液瘤则无症状。滑囊炎的声像图，可以有多种表现，这和病程的长短，急性发作和慢性吸收期，以及囊的内壁滑膜组织增生的程度等因素有关。我们看几个病例的声像图
图1透声性好的坐骨结节滑囊炎。囊壁菲薄，滑膜组织少，内可见细线样的分隔。这个阶段抽吸和注入药物治疗效果最佳。
图2坐骨结节滑囊炎，囊壁可见明显增厚的滑膜组织，后者血流信号丰富
图3坐骨结节滑囊炎，囊内滑膜组织增生多而滑液少，几乎实变
现在，我们看到上述几个坐骨结节滑囊炎虽然声像图特点有异，但共同点是囊壁与周围组织粘连，境界模糊，不具备粘液瘤特征性的亮环征。而上期提供的病例的最后一张图则有亮环征（大家可链接一下之前华斌老师讲过的亮环征和亮帽征）。再补充两张该例的高频声像图，注意肌间良性粘液瘤的特征：
图4臀部粘液瘤宽景超声（为上期猜猜看同一患者）
图5臀部粘液瘤宽景超声（为上期猜猜看同一患者）:亮环征（箭头）
另外，坐骨结节滑囊炎的囊壁虽然与周围粘连，界限模糊，但囊壁的完整性是完好的，液体不会在肌间间隙蔓延（理论上有穿刺针扎破或外力挤破的可能，但实际上很罕见）。但在这一例肌间粘液瘤中，可看到病灶已经延伸入臀大肌深方的间隙（图6）。
图6肌间粘液瘤（GM：臀大肌）
在手术记录中，外科医生所描述的“包膜完整”，只是肉眼所见，并非真实情况，超声声像图有些角度的切面好像也见完整包膜，这也是假象。实际上粘液瘤并没有完整包膜。
至于该例误诊为淋巴管瘤(lymphangioma)应该总结的教训，下面继续,大家也可发表高见。
软组织肿物猜猜看之二答案（续）
该例误诊为淋巴血管瘤，是受了经验主义的影响，如下面几例都是我18年前随访的颈部囊状淋巴管瘤及淋巴血管瘤：
图1淋巴管瘤，7岁儿童，在颈后三角，胸锁乳突肌后方。
图2颈部淋巴管瘤。内部为蜂窝状。，
图3淋巴血管瘤9岁男孩，位于颈部，囊实混合性，实性部分可见血流信号。
图4颈部淋巴管瘤，混有血管瘤组织。
上述4例均发生于10岁以下，均为颈部。这是先天性淋巴管畸形，颈后三角和胸锁乳突肌深方是好发位置。而臀部是肌间粘液瘤的好发位置：
图5上期猜猜看的臀部的肌间粘液瘤
图5和图4声像图有点像，诊断是受了以往经验的影响。因此发病位置、年龄是重要参考信息。部分粘液瘤的粘液可以沿肌间隙蔓延也是特点之一。
我注意到这两期的病例，网名为“于顺”的网友留言都率先做出正确的诊断，知识积累很是了得，为Ta点赞！
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