一．概述
类风湿关节炎（RheumatoidArthritis，以下简称RA）是一种慢性、系统性炎性的自身免疫性疾病，它主要累及手、足小关节，也可以累及有滑膜的所有关节。未经正确治疗的RA可反复迁延多年，最终导致关节畸形及功能丧失。故对RA，应在发病早期积极进行药物等保守治疗，以抑制病情的发展。根据对患者自然病史的观察，起病1-2年后，关节的毁损就发生了，因此当保守治疗无效时，应及时考虑手术治疗。治疗的目的主要是为了①减轻关节的炎症反应。②减轻疼痛。③抑制病变发展及不可逆骨质破坏。④尽可能保护关节和肌肉的功能。⑤增加关节稳定性等。总的来说，对于每一个关节施行手术的时机，最好选择在发生结构性破坏的初期。
RA通常累及全身多个关节，同时也累及其他脏器和系统。在施行手术后，RA患者并发症较多，诸如晚期感染、晚期松动、假体磨损等。RA患者对感染的敏感度增高，人工全膝关节置换术后RA患者感染的危险较骨关节炎患者高2.7倍。因此术前评估与准备极其重要。
二.术前评估及处理
1、精神心理准备：RA患者多表现为“类风湿人格”，体现在情绪消沉不稳、意志薄弱，甚至有绝望无助感，以致患者在术后不能很好地配合医务人员进行积极的康复锻炼。故应在术前了解并评估患者的康复欲望和能力。
2、围手术期的药物准备：由于早期RA保守治疗多使用药物，如非甾体抗炎镇痛药、类皮质激素、免疫抑制剂、生物因子等，这些药物可以减轻RA患者的痛苦，减缓其对手术的需要。但对于必须进行手术的患者，则可能导致免疫系统的抑制，从而增大感染风险等。许多病人长期进行皮质激素治疗，约有10%的患者在手术时仍服用皮质激素，此时肾上腺皮质功能受到抑制，必须补充额外的皮质激素以满足手术应激的需要。此外非甾体类抗炎药物，可能增加术中和术后出血，引起胃肠道出血，这时仔细检查出凝血时间很有帮助，偶尔需要输血小板。对长期进行免疫抑制剂治疗的RA患者，应考虑药物对术后感染和切口愈合的影响。除了影响伤口愈合外，青霉胺与金制剂一样可能产生肾脏损害，导致蛋白尿，偶尔可发生肾病综合征。
3、术前综合评价：术前必须评估手术的全身危险，尤其应从RA的全身表现方面着眼，否则将对手术的结果产生负面影响。①术前进行颈椎X线检查，包括过伸过屈侧位，检查C1-2寰枢关节关系，是否有不稳定。②人工关节手术前应发现和消除明显的感染病灶，以防术后产生手术部位的血源性播种，如拔除龋齿，发现并治疗尿路感染等。③在手术前评估时，尤其要注意局部软组织问题，由于许多病人服用免疫抑制剂，加上疾病本身均造成表皮变薄变脆，毛细血管脆性增加，Garner等发现RA病人与非RA病人相比切口延迟愈合率要高2倍。④术前评价的还包括对于病人术后参加治疗的意愿和能力的评估。必要时可寻求心理医师和职业治疗师的帮助。
4、手术顺序的选择：RA累及全身多个关节，晚期病人常有多关节手术（包括人工全关节置换术）的指征，选择正确的手术顺序对患者术后的康复训练及疗效十分重要。对双侧髋膝受累患者行一期手术，我们的经验可先行同侧的髋关节置换，再行膝关节置换，术中注意髋关节脱位的问题。如果同侧的肩肘关节受累，手术时先行一期肘关节置换，二期再考虑肩关节置换，这样可获得更好的功能恢复，并可使手术间期延长。而对手的手术，一般先处理顽固的腱鞘炎、肌腱断裂和神经卡压等，但同时需行腕关节融合术时，因为融合后的位置影响指伸、指屈肌腱的平衡，则必需先行融合后再行其他手术。
三、外科治疗的方法：治疗RA的手术种类多样，因病变部位和病程进展不同有很大的差异。但一般情况下，无论哪个关节，根据病程的早晚以及关节破坏的程度，都可用以下四种方法概括：
1、滑膜切除术：在RA的早期，多伴有关节的滑膜炎症，尤其是膝关节，关节内肥厚、炎症的滑膜成为主要病变，没有或只有轻度的软骨及骨的改变和破坏，在经过一段时间的严格内科治疗，一般6个月左右而没有好转时，就应该选择外科治疗，而最好的选择就是滑膜切除术。否则将使骨和软骨的破坏进一步加重，最终导致关节畸形及功能丧失。膝关节是人体最大的滑膜关节，膝关节炎症时，滑膜量可达75％。一次手术清除大量病变的滑膜，去除类风湿因子攻击的靶器官，减少关节内致病因子释放入血液循环，有利于全身病情的改善。同时使抗RA药物更集中作用于全身其他关节，一定程度上减轻疾病发展。手术有两种形式：①开放性滑膜切除；②关节镜下滑膜切除。
2、关节矫形术：在关节炎的早期，为了防止各个关节的进一步破坏，除了行滑膜切除术外，我们还可以采用关节矫形术，尤其是那些滑膜不多的关节，以及那些骨与软骨的破坏主要不是由滑膜病变导致，而是由畸形导致的继发关节炎等。如类风湿手、足、肩、肘畸形等。
3、关节融合术：关节融合术又称关节固定术，是一种导致关节骨性强直的手术，可借以减轻疼痛，终止病变，又提供关节稳定。关节固定术的手术方法可以是关节内，关节内与关节外及关节外三种。对手术方法的选择应依据病人的年龄、被累及关节的病变和关节是否有明显畸形而定。现代最常用的关节固定术是关节内外同时固定的手术方法。但除非在万不得已的情况下，关节固定术不能随便使用，一定要严格把关适应症的选择。
4、人工关节置换术：人工关节置换技术的发展，使一些晚期关节严重破坏的RA患者有了希望，部分长期卧床病人，通过手术重新获得了站立和行走的功能，完全或部分恢复了生活自理能力。它作为一种成熟的治疗方法现已在国内外广泛应用。
四、RA累及膝关节的治疗
在RA患者中，双膝屈曲畸形经常存在，当这种畸形超过30°，患者往往需要使用轮椅，对膝关节治疗的手术方式有：（1）滑膜切除术分，分为关节镜下或开放性滑膜切除术等两种(2)胫骨近端截骨（3）关节融合术（4）关节置换术。
1.关节镜下滑膜切除术
手术指征主要是对经6个月药物等保守治疗失败的患者，且影像学显示关节间隙无明显变窄，累及的关节仅为1-2个。开放性滑膜切除在19世纪末期已经开始实施，该手术方式可暂时性的缓解疼痛，但往往会导致关节活动范围减少，且对RA自然病史进展无明显改善。Doets等报道65例行膝关节滑膜切除的患者，经平均7（3-11）年的随访，证实早期RA的滑膜切除不会阻止膝关节的破坏，只是对症状的改善有一定帮助，但对晚期的RA患者，关节间隙变窄明显时，滑膜切除往往失败率较高，不推荐使用。
关节镜下滑膜切除已经使用了近30年，相对于切开手术，有很多优势，包括切口小、滑膜切除彻底、股四头肌不受损伤、感染率低、对关节活动范围影响小、患者易接受等等，已经取代了开放性手术方式。Ogilvie等对96例关节镜下膝关节滑膜切除的RA患者随访2-4年，发现这种手术方式能明显控制疼痛和滑膜炎症，但关节活动范围不能增加，术后关节功能恢复不明显。在关节软骨破坏轻的患者当中，手术效果较好。Smiley在对19例25膝患者的系列随访中，得出类似的结论，96%患者术后6个月效果满意，90%在术后2年仍有不错的效果，但在4年后优良率降至57%，影像学显示有19%的患者在随访2年出现进展，术后4年为38.5%，影像学和临床结果相似。最近一个多中心的研究显示，经长期随访的患者中，LarsenI和II期早期患者效果尚可，但在II和III期的患者中多数进展到需要人工关节置换的程度。
Matsui等比较了41例关节镜下滑膜切除和26例开放性滑膜切除的患者，在早期的随访中，临床效果无显著性差异，但在随访至8年后，开放性手术患者出现骨性关节炎的影像学表现明显。尽管一些患者的影像学进展延迟，但最终这种疾病的自然病史不会被任何方式的滑膜切除而阻断。
关节镜下滑膜切除应该系统进行，包括髌股关节、膝关节内缘、交叉韧带附近、半月板周围，此外关节囊后方应该全面检查，可使用刨刀将滑膜切除，手术操作者应该将膝关节视为一系列的间室，需要将各个间室的弥漫性滑膜一一切除。
2.胫骨近端截骨
胫骨近端截骨，又称胫骨高位截骨，主要用于矫正膝关节骨性关节炎的内翻或外翻畸形，恢复下肢力线。但在RA患者中实施较少，因为RA往往同时累及内外侧间室和髌股关节，此外RA患者骨质疏松明显，对手术要求较高，易出现关节内的骨折、髌韧带撕脱以及固定失败等并发症。
3.关节融合术
关节融合能重建关节稳定，并脱离疼痛的困扰，但近年来随着人工关节的成熟，关节融合仅实施在少量年轻、活动量大且单侧关节受累的患者，如果另外一侧关节也出现受累，则膝关节融合视为禁忌。
4．关节置换术
近年来随着人工关节技术的发展，膝关节置换成为多数RA累及膝关节晚期患者的主要治疗选择，对保守治疗及滑膜切除术疗效不佳的患者，关节置换可明显减轻疼痛，增加关节活动。Rodriguez等报道了例RA全膝置换术后16年的优良随访结果，这批患者平均年龄52岁（26-72岁）。Rand在一篇例膝关节综述中指出，RA全膝置换的失败率低于其他疾病所行的膝关节置换。
RA膝关节置换的并发症多于骨性关节炎，这是因为(1)阻止愈合能力差（2）深部切口易感染（3）严重的屈曲挛缩畸形（4）关节过度松弛（5）严重的骨量减少或骨质疏松（6）累及多关节影响术后康复（7）我们认为RA膝关节外翻畸形较多，国内关节外科医师对内翻畸形经验相对较多，但外翻畸形的膝关节手术难度较大。为减少并发症，我们建议术前改善患者营养状况，术中使用抗生素骨水泥，对骨量减少严重及畸形重的患者使用加长杆。
五、RA累及髋关节的治疗
RA患者中，尽管早期临床症状不重，但髋关节是经常累及的，Eberhart等报道有15%的患者在起病1年内受累，而到两年时达28%。可通过滑膜切除、关节融合、关节置换以及头颈切除等外科手段治疗。
临床对滑膜炎的诊断往往比较困难，当病情发展至症状较重时，多伴随着影像学上的关节间隙变窄等改变。滑膜切除术实施并不多见，Mogensen等报道16例18髋患者的随访结果，在11例13髋患者中，疼痛明显减轻，这些患者手术时平均年龄仅有14岁，经平均随访52个月，关节活动范围轻度减少，行走能力轻度提高。作者指出，尽管滑膜切除能在一定时间内明显减轻疼痛，但对活动范围和关节功能改善并不显著，故只能将滑膜切除作为买时间（timegaining）手术，以延迟关节置换。
单侧的髋关节累及并不多见，只有对年轻活动量大且仅单髋受累的患者，可考虑行关节融合术。
全髋置换是关节严重疼痛和功能明显受限患者的最佳选择，可在对侧髋膝或同侧膝关节严重病变时实施。但对年轻患者的髋关节置换，仍需慎重，Bisla报道67髋年龄低于30岁的RA患者，经低于3年的随访，96%疗效优良，但缺乏长期结果。Severt等对53例随访了7.4年，发现有25%的假体失败或倾向于失败。最近，Chmell报道一个15年的骨水泥型髋关节的随访结果，发现股骨柄的存活率为85%，而臼杯存活率仅70%，无菌性松动是主要的失败原因。骨水泥型关节在RA患者中有不错的疗效，Unger等随访12年患者中有13%的翻修率，Creighton等报道了RA骨水泥全髋翻修率与其他疾病髋关节置换相同。但Thomason等报道非骨水泥型关节疗效较好，Jana报道多孔喷涂的股骨柄有98%的存活率。髋臼突入是RA髋关节置换经常遇到的问题，需要使用切掉的股骨头作自体骨移植并使用压配技术来固定生物型的臼杯。我们近年来对年轻患者的全髋置换，多采用生物型假体，目前中长期随访结果满意。
对一小部分长期严重多关节挛缩畸形的患者，关节置换难以实施，靠行头颈切除术，Haw报道40例患者行头颈切除后，关节可恢复部分行走能力，患者满意度高。
六、RA累及脊柱的外科治疗
RA主要累及颈椎，主要有颅底内陷、寰枢椎失稳、轴下失稳等，Collins等发现61%的实施髋膝置换的RA患者中有影像学的失稳，但当中仅有50%有临床症状。对实施手术的RA患者多需加拍颈椎的过伸过屈位及张口位来确定颈椎失稳情况。但这种失稳多不需手术干预，但有神经症状时应该注意，必要时实施手术矫形固定等。
七、RA累及上肢的治疗
对RA累及上肢的外科治疗应在急性期实施，因为延误后的非活动期治疗可能会减轻疼痛，但往往会丢失关节功能。保护性的肌肉挛缩往往会导致肩关节的内收内旋畸形、肘关节的屈曲畸形、肘关节的旋前或旋后屈曲畸形，腕关节和手的尺偏畸形等等。在关节毁损之前的外科治疗有助于其关节及邻近关节的功能恢复。如Neer等报道肩关节置换术后的肘关节和腕关节功能得到恢复。通常，应先处理腕和手的关节。
1、RA累及肩关节的治疗
在RA活动期，保护性肌肉痉挛会造成肩关节的内收内旋畸形，还会造成滑囊和肌筋膜的炎症。肩峰下滑囊炎的疼痛多可经滑囊内封闭（注射皮质激素）缓解，但一般只使用2-3次，不宜多次使用。少数患者出现滑囊增大和滑膜增生，需要行滑囊和滑膜切除，但疗效一般不太理想。关节镜下清理主要用于关节内有游离体或交锁症状重或关节面破坏严重者。应为RA所致的关节囊和肌腱损坏严重，故不主张使用周围肌腱修复等手术。
由于肩关节是非负重关节，严重关节面毁损时可考虑半肩置换、全肩置换或融合术，Neer早在年就报道50例RA累及肩关节行肩关节置换的随访结果，有47例取得了满意效果。
关节融合术仅适用于单侧肩关节受累的患者，Rybka的报道指出融合术对RA造成的严重肩袖撕裂和疼痛显著的患者疗效满意，对39例41肩融合后，疼痛减轻95%，36%效果优良，32％良好，32%效果一般，得出“融合术是RA累及肩关节的一种有效、经济的手术方式”这以结论。
2、RA累及肘关节的外科治疗
有20-50%的RA患者会出现肘关节的受累，主要手术方式为滑膜切除术（通常结合桡骨小头切除）和肘关节置换术。
肘关节滑膜切除术对关节活动特别有帮助，疗效优于其他关节的滑膜切除术，尤其对前臂旋转功能的恢复有很好效果。在桡肱关节或桡尺关节受累时，建议同时切除桡骨小头。但术后的功能锻炼特别重要，应在专业医师指导下进行。
肘关节置换的主要适应征就是RA累及肘关节。Ewald报道例肘关节置换的患者，经2-15年的随访，在缓解症状和功能恢复方面取得满意效果。但肘关节置换应由有经验的单位和医师实施，术后如假体松动、脱位及感染等并发症发生率较高。
3、RA累及腕关节及手的治疗
RA可造成手部的严重畸形，包括关节软骨的毁损、挤压邻近神经、关节的脱位等等，严重的出现“短指手”（mainenlorgnette）畸形。
RA结节的处理：多位于手的背侧、尺骨的皮下、尺骨鹰嘴等，可能会影响手指的活动，造成溃疡形成。如果这些结节造成临床症状时，可行切除，但应当注意避免损伤神经。
对手部可行神经松解术、腱鞘切开术、畸形矫正术、融合术和人工关节术等，用于缓解疼痛和恢复功能。
七、RA累及足的治疗
RA患者中累及足的患者比例非常高，其中前足受累可达89%，多数患者在RA诊断1年内受累。其中拇外翻伴跖趾关节脱位、爪型趾和锤状趾以及滑囊炎等最为常见。在严重畸形出现临床症状时可行矫形手术等。
足部的手术可分为前足手术和中后足手术，手术实施应当慎重，需经临床和影像学的仔细评估，当合并膝关节或髋关节严重畸形时，应先行髋膝的手术。
虽然外科治疗在RA综合治疗中占有重要的地位，但大多数只是矫正已有的畸形，缓解疼痛及改进功能而已，对年轻患者，提倡尽量避免人工关节置换术，通过早期的内科治疗和体疗康复等预防畸形的发生，仍应视为治疗RA这一类疾病的基本方法。即使在手术成功的情况下，也应及时地将病人交给内科医师，继续进行长期的药物治疗，以免疾病进一步恶化，造成其他关节的继续破坏。
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