接上篇《如何做好儿童、青少年的足痛评估（上）》
慢性前足、中足痛的诊断
慢性的前足痛和中足痛，除了肌腱病变和僵硬性扁平足，还有以下病变：
1.柔性扁平足：大多数柔性扁平足是功能性的。它通常不带来足痛，除非是在过度活动后，尤其是跳跃落地时缺乏缓冲。还需要注意「胫骨后肌肌腱功能障碍」（posteriortibialistendondysfunction，PTTD）。扁平足是PTTD严重时的体征之一。不过PTTD的疼痛主要发生在足后跟、踝关节。因此在后面详细讨论。
2.足舟骨软骨病：也叫K?hler病。进行性中足疼痛，疼痛随着负重加重，但有时存在创伤后中急性足疼痛病史。体格检查可见中足近侧压痛和肿胀。受累患者通常以足外侧行走。足舟骨扁平是其一外在体征。但足舟扁平不足以指向K?hler病。
3.跖骨缺血性坏死：也叫Freiberg病。受累跖骨头区域逐渐出现足底钝痛，患者有时表示感觉自己像是在鹅卵石上行走。赤脚行走可能会加重疼痛。体格检查显示受累跖骨头疼痛，可能伴有对应脚趾肿胀或抬高，以及跖趾关节在被动运动范围中出现骨擦音。X线平片显示跖趾关节增宽、跖骨头扁平、关节中央凹陷或软骨下硬化。
4.趾间神经瘤：也叫Morton神经瘤。其主要症状是脚趾的第三跖间隙(第三和第四跖骨远端之间)烧灼痛、麻木感；但也可发生在第二和第四跖间隙中。其症状随活动而加重。有时医生直接按压时有疼痛、麻木感。但最可靠的是超声、MRI检查。
（Morton神经瘤，参考1）
足后段、足踝疼痛的诊断
习惯上可以根据发病病程分为：急性、慢性。急性暴力创伤引起的软组织撕裂伤、骨折就不多说。本篇主要讨论过度使用、结构异常相关的足部疼痛。
1.跟腱断裂：在急停急跑等剧烈运动时发生。跟其他损伤不同，通常为足离地时。感觉像是踝关节后面被猛烈撞击。一些人听到「啪」的声响，通常感到严重急性疼痛，但也有不痛的。少数跟腱断裂者可以行走、跖屈。仅仅根据无法行走、跖屈来诊断则很容易漏诊跟腱断裂。
基于此，通常采用Thompson试验协助诊断。患者俯卧并将脚悬于检查床边，也可以跪在椅子上。医生在挤压腓肠肌肌腹的同时观察跖屈。挤压腓肠肌时无跖屈，则检查为阳性，表明跟腱断裂。有很少数的跟腱断裂会被Thompson试验漏诊。当临床上高度怀疑跟腱断裂时而Thompson试验则可超声、MRI检查。
（Thompson试验，参考1）
2.跟骨骨突炎：也叫Sever病。该病最为常见的足跟痛病因之一。与活动相关且起病隐匿的慢性足跟痛。在直接触诊骨突、或者跟骨挤压试验时出现足跟压痛。
3.足底筋膜炎：有「晨起第一步」症状，即疼痛在起床后最初几分钟出现，而后改善或消失。该症状可能易与脊柱关节病相关的晨僵相混淆。随着足底筋膜炎病程进展，活动时或每日结束时疼痛可能复现。患者可能将疼痛描述为鞋里感觉像有块石头。
足部超声检查也可能有助于检出足底筋膜增厚、跟骨附着处的低回声、筋膜和周围组织之间的边界模糊以及提示水肿的回声减弱。
（足底筋膜炎的超声示意图、超声显示图。参考3）
4.跟腱病：表现跟腱及周边的疼痛、压痛。既往习惯叫跟腱炎、跟腱滑囊炎。然而骨骼肌肉超声等技术的进步，发现慢性病变里真正的炎症性改变并不多。改用跟腱病来一并概括炎症改变、变性改变更为合适。
5.非跟腱的踝关节肌腱病：它包括：（1）腓骨长肌、腓骨短肌肌腱的外踝肌腱病；（2）胫骨后肌腱、踇长屈肌(FHL)肌腱的内踝肌腱病；（3）胫骨前肌肌腱病。
外踝肌腱病的表现：无急性损伤的外踝疼痛。患者可轻度跛行，并诉沿外踝有弹响感。压痛通常位于外踝正后方，也可向肌腱远端走行。抗阻力主动背屈和外翻踝关节通常可再现疼痛。
胫骨后肌腱病表现：为缓慢进展的内后踝关节后内侧疼痛。肌腱走行部位可能肿胀，尤其足舟骨附着处近端数厘米处。肌腱可能会在病情进展中部分撕裂或从足舟骨附着处撕脱，纵弓可能下降并导致扁平足。这种坍塌会使中足旋转并压迫外侧结构。随后患者可能主诉外踝疼痛以及足部逐渐「外旋」。
FHL肌腱病表现：隐匿进展的疼痛，并沿内踝后的踝关节后内侧放射。将病人的足部置于跖屈位并阻止踇趾屈曲可引发疼痛。
胫骨前肌肌腱病表现：沿肌腱走行的隐匿性疼痛和肿胀。患者可能行走困难。踝关节抗阻力背屈可再现疼痛，患足此时与健侧足部和踝关节相比可能显得有些无力。
（胫骨后肌腱断裂带来的扁平足改变；参考2）
6.跗管综合征：跗管综合征是指胫神经在踝部行经跗横韧带下方时受到压迫。其症状特征为：累及足底、足远端、脚趾而带来疼痛、烧灼感、麻木刺痛感。但偶尔也累及足跟。其疼痛可向上辐射至腓肠或更高的部位。不适感通常在夜间最强烈，可能会在站立后加重，有时会让患者想要脱掉鞋子。
检查可能会发现明显的Tinel征(叩击内踝后部神经走行处时感觉异常)伴足底表面感觉丧失，但并未延伸至足背。但该体征并不常出现。
（跗管综合征；显示胫神经受压图。来自参考1）
7.慢性炎症性关节病：主要是幼年脊柱关节炎、银屑病关节炎等累及跟腱部位时。注意全身性的症状可以协助诊断。
总结讨论
足部疼痛的评估要遵循如下原则：先明确症状的解剖学、运动功能学定位。然后再明确疾病的发病性质。
解剖定位不够精细则难以评估病情的严重性、病程。而且也不利于后续的针对性治疗。
作者聂顺利编辑
项飞腾题图来源
站酷海洛
参考资料：
1.Uptodate临床顾问
2.《曼氏足踝外科》（第9版）考弗林等编写，唐康来主译
3.《UltrasoundoftheMusculoskeletalSystem》
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