上几篇文章我们讲到了大腿内侧内收肌群、股外侧肌、股内侧肌、以及后功能线带来的膝关节疼痛问题。这一篇讨论一下大腿前侧软组织对膝关节疼痛的影响。
股中间肌
症状
股中间肌的筋膜点会导致大腿前侧疼痛一直延续到膝盖，在大腿中部最明显，严重时会造成膝盖痛以及膝关节活动受限制。筋膜点的位置好发于股中间肌肌腹的上端，相当于髀关穴下3-4横指处。
造成损伤的原因
长时间的下蹲工作，比如摩托车修理工、铺地板的工人、爬山、寒冷、继发于股四头肌的其他肌肉、腰背部紧张。
解剖
起点：股骨干前外侧上四分之三处；
止点：向下形成股四头肌肌腱，止于胫骨粗隆；
神经支配：受股神经支配，来自L2-L4。
股中间肌是一个肌腱含量很高的肌肉，有一半以上是腱性结构，所以当股中间肌受累时可导致严重的膝关节屈曲受限。
功能
伸膝。与股四头肌的其他肌肉共同完成膝关节伸展。
检查
膝关节活动度检查，比如深蹲试验、仰卧屈髋屈膝试验、半蹲试验。
触诊检查：
股中间肌筋膜点损伤最大的特点是没有压痛点，这是值得我们注意的，也就是我们很少能在股骨干的前方寻找到压痛点，但是对于治疗膝关节前方痛如髌骨软化症等非常有效。
治疗
手法治疗：手法治疗效果不佳，因为此肌的腱性结构含量多。
针刺治疗：在股骨干的前方，在髂前下棘与髌骨连线之间，均可定点针刺，可布针1-2排。针刺时，针尖朝向头侧或尾侧均可，针尖与皮肤呈30-45°角，进行斜刺。此处无重要的神经血管。
股四头肌针刺注意事项
①对于股四头肌严重萎缩的患者，而不伴有疼痛，针刺治疗效果不佳，此时患者膝关节疼痛僵硬是骨性改变造成的，是骨科手术适应症，应加以区分对待。
②对于中风后并发膝关节疼痛的患者，在股四头肌治疗时，应注意患者治疗后可能会出现暂时性的下肢无力、无法控制的现象，一般自然恢复时间为两到三个月，其原因有待分析。
股直肌
症状
股直肌筋膜点会造成膝盖前上方疼痛，相当于髌骨上方疼痛，常被认为是股四头肌肌腱炎。髌上滑囊疼痛，也会造成大腿前方疼痛。早晨起床时疼痛、夜间翻身痛，因为夜间翻身需要屈髋屈膝，股四头肌收缩而诱发膝关节疼痛；下楼无力（股内侧肌、股二头肌）。
导致筋膜损伤的原因
突然的跌倒、踩空、直接创伤，比如：骑电动车或自行车时为支撑防止突然跌倒而突然用力。
解剖
起点：髂前下棘以及髋臼的上面；
止点：股四头肌肌腱；
神经支配：由股神经支配，来自L2-L4神经。
功能
屈髋、伸膝以及屈髋伸膝的联合运动，如骑自行车。仰卧起坐与髂腰肌协同屈髋，在仰卧起坐中，前表链的上段与股直肌协同，下段与胫骨前肌协同发力。
检查
静态评估：如腰大肌、股直肌、内收肌、阔筋膜张肌前束损伤时会造成骨盆前倾。
动态评估：
跟臀试验
患者俯卧，双腿伸直，握住患者脚踝，将足跟推向臀部，比较双腿的顺应性，询问患者大腿前侧是否有明显的拉扯痛。股直肌筋膜损伤缩短者，跟臀试验阳性。
触诊检查：
在髂前下棘下方一到两横指触诊检查股直肌的上段起点是否有敏感压痛点，髂前下棘的位置大约在髂前上棘的内下方2-3指。触诊检查时，要注意同时检查缝匠肌。
利多卡因注射试验：在压痛点区注射利多卡因，患者相关症状即可消失或减轻。
鉴别诊断
膝关节滑囊炎、髌周支持带损伤、髌周滑囊炎、类风湿性关节炎、股骨头坏死早期、强直性脊柱炎。
治疗
手法治疗：股直肌与浅层肌手法治疗效果好，在髂前下棘下方筋膜点揉压治疗，患者取仰卧位，伸膝伸髋，每次5-10分钟，揉压结束后进行股四头肌牵拉，动作同跟臀试验。时间在35-60秒之间，拉伸至患者大腿前侧轻微疼痛为宜，不可暴力牵拉，造成股四头肌痉挛。牵拉治疗也可在针刺治疗后进行，是相当有效的方式。
针刺治疗：银质针髂前下棘下方治疗区，相当于髀关穴，嘱患者仰卧，伸膝伸髋，在髂前下棘敏感压痛点定点，单纯的股四头肌损伤可定位5-6点。针刺前，分清股直肌和缝匠肌的筋膜，并标记出股动脉的搏动处防止刺伤股动脉。
下一篇我们将讨论膝关节四个面的治疗以及这四个面的适应症。
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