肩痛是一种常见症状，流行病学调查显示肩痛的患病率为7%～26%，是运动系统疼痛疾病的第三大类疾病，年龄越大，患病率越高。随着医学的进步，肩痛的诊断越来越细致、准确，但由于认识的不全面，仍存在误诊、漏诊，使病情延误甚至加重病变，造成一些不必要的严重后果。今天就为大家详解肩部疼痛的诊断策略！
肩痛的诊断思路应该从患者病因、病史、体格检查、辅助检查等方面来确诊。
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首先病因分类包括外源性（偏瘫肩除外）即肩痛与肩关节活动无关联；内源性（运动系统疾患）即肩痛与肩关节活动有关联。而外源性肩痛又分为神经源性（带状疱疹、脊柱性肩痛、偏瘫痛等）和内脏源性（肺源性肩痛、心脏源性肩痛、横膈下病变等）；内源性肩痛包括软组织损伤、骨折/脱位、关节炎症、肿瘤等。下面我们具体分析一下！
1、外源性肩痛之神经源性肩痛
①带状疱疹
是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性感染性皮肤病。病毒具有亲神经性，并沿神经走向发病。患处皮肤自觉灼热感或者神经痛，触之有明显的痛觉过敏感，持续1～3天而后发疹，亦可无前驱症状即发疹。病变皮肤出现潮红斑→丘疹→簇集成群的水疱，外周绕以红晕，各簇水疱群间皮肤正常，沿一侧周围神经呈带状分布。一般不超过正中线。
②脊柱源性肩痛
是由颈椎或胸椎内椎间盘突出或肿瘤/结核侵犯到相应神经所致。肩部疼痛与颈椎活动相关，头前屈缓解，后伸加剧，严重者咳嗽可诱发，为放射痛。颈胸椎活动受限，叩击痛阳性，叩顶试验压试验阳性，臂丛牵拉试验阳性。
③偏瘫肩
是脑卒中发生后由于肌张力异常、关节囊及韧带松弛导致肩关节处在半脱位状态引起肩关节疼痛、活动障碍等一系列综合性病症。半身不遂、肩痛、活动障碍。外观呈“方肩”畸形，肩峰明显突出，肩峰下空虚、肩峰与肱骨头之间可触到明显的凹陷，可容纳1/2-1横指，各向活动障碍，搭肩试验阳性。
2、外源性肩痛之内脏源性肩痛
①肺源性肩痛
肺部病变累及臂丛神经或相应肋间神经导致的肩背部疼痛、气急、发热、咳嗽咳痰。霍纳氏征（同侧瞳孔缩小，上眼睑下垂，额部汗少）、体温升高、呼吸音粗、可有痰鸣音。
②心源性肩痛（左肩）
病因不明，可分汇聚学说和异化学说，左侧肩臂或肩胛区阵发性或突发持续性疼痛、胸闷、出汗。无特殊体征。辅助检查：心电图、CK-MB、肌钙蛋白、冠脉造影。
③横膈下病变（右肩痛）
因肝脓肿、胆囊炎等炎症可刺激右膈神经末梢，膈神经是由第3～5颈神经组成，主要是第4颈神经，第4颈神经还分出皮支，分布于肩部皮肤。故可出现右肩部皮肤牵涉性疼痛感觉。右肩疼痛伴原发病的症状如右上腹疼痛，阵发性加剧，恶心呕吐，发热等。体温升高，黄疸，肝区叩击痛，墨菲氏征阳性。辅助检查：血常规、生化、B超、上腹部CT。
3、内源性肩痛之软组织损伤
①肩前侧疼痛
一般为肩袖损伤（肩胛下肌）；肱二头肌长头肌腱炎（滑脱）；喙突炎。
②肩外侧疼痛
一般为肩峰下滑囊炎；钙化性冈上肌腱炎；肩峰下撞击综合征。
③肩后侧疼痛
肩袖损伤（冈下肌、小圆肌）；肩胛上神经卡压（压痛点在肩胛切迹处），肩外展、外旋肌力减弱；冈上肌、冈下肌萎缩，特别是冈下肌萎缩；四边孔综合征（四边孔处的局限压痛，肩外侧的麻木以及肩外展无力或受限）。
4、内源性肩痛之关节炎症
①粘连性肩关节囊炎
肩关节疼痛，昼轻夜重，伴功能障碍；肩关节广泛压痛，各方向活动均可受限，以外展、上举、内旋外旋更为明显，“扛肩”现象，晚期三角肌可发生废用性肌萎缩；辅助检查：X线、MRI。
②肩锁关节炎
肩锁关节处局部肿痛，肩关节上举°以上或极度被动内收可加剧。肩锁关节处肿胀、压痛明显，肩关节上举、水平内收受限。
③化脓性肩关节炎
发热，肩关节肿痛，伴功能障碍；体温升高、肩关节弥漫性肿胀，广泛压痛，各方向活动均可受限；辅助检查：血常规、血沉、C-反应蛋白。
④盂肱关节骨关节炎
受寒、过度运动史，肩关节酸痛不适；肩关节活动基本正常，肩部广泛性轻压痛，余无明显阳性体征；辅助检查：X线、MRI。
5、内源性肩痛之骨折/脱位
肱骨外科颈骨折；锁骨骨折；肩锁关节脱位；肩峰骨折（疼痛、肿胀、功能障碍、畸形及骨擦音等）；肱骨前脱位（关节疼痛与肿胀、畸形、弹性固定及关节窝空虚）。辅助检查：X线、CT。
供稿〡关节科李兵