肩膀痛困扰着很多人，何医生在门诊时常会面对各种肩膀痛的患者，下至十八，上至八十，都有可能遭遇这个问题。绝大多数患者都已经有或多或少的就诊史，有些患者会告诉我，“以前医生说我是肩周炎啊，让我回去爬墙啊，怎么一直好不了啊？”，肩膀痛，一定是肩周炎吗?
肩痛，一定是肩周炎吗？
你真的了解肩膀吗？
我们的肩部由锁骨、肩胛骨、肱骨近端3块骨头组成，这3块骨头组成多个关节面，其中盂肱关节就是我们常说的“肩关节”。肩关节是人体活动度最大的关节，能非常好地完成内、外、前、后及旋转等多个轴向的运动。
肩关节是人体活动度最大的关节
肩关节活动度大，但是肩关节面浅而小，稳定性不佳，因此要依靠周围的软组织协同作用来增强肩关节的稳定性，肩关节稳定依赖于静态稳定和动态稳定两套系统，其中盂肱韧带是主要的静态稳定结构，肩袖是主要的动态稳定结构。
盂肱韧带位于关节囊前内侧，分上（①）、中（②）、下（③）三部分，共同起到加强关节囊前壁的作用
肩袖是肩关节周围4块肌肉的统称，分别是冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌，它们附着于肱骨头并在周围形成一个袖套样结构。健康完整的肩袖使得我们在活动过程中自如、顺畅、稳定。
肩袖肌群由4块肌肉构成
肩膀痛，是一个复杂的问题。肩痛可由肩部本身的疾病或者其他器官的牵涉痛引起，例如有些心梗患者会表现为左肩部疼痛，胆囊炎可以表现为右肩部疼痛等等，在何医生这篇文章里面，牵涉痛不作深入讨论，我们主要聊聊肩关节本身的疾病。
肩膀痛通常是由于肩袖的急慢性损伤引起的，常见的病因包括粘连性关节囊炎、肌腱撕裂、肩峰撞击综合征、盂唇撕裂、肌腱病、骨折、关节炎或滑囊炎等。
粘连性肩关节囊炎
常称为“冻结肩”，也就是我们最常提及的“肩周炎”。“肩周炎”好发年龄段是40-60岁，其中50岁是发病的顶峰，因此又有“五十肩”之称。如果合并有糖尿病、脑中风、帕金森、长期卧床等基础疾病，发病年龄会进一步提前。
肩周炎是由于肩关节周围慢性炎症，造成关节囊、韧带粘连，从而出现疼痛、活动受限。肩周炎的疼痛可以表现为无法抬手、晚夜间不能侧躺、疼痛无法入睡的情况。除了疼痛，肩周炎还会出现肩关节的僵硬感，活动受限，患者通常为进行性加重，逐渐出现无法梳头、无法抓背、无法穿衣等问题。由于肩周炎患者的肩关节粘连，所以无论是主动抬手还是外人帮忙被动抬手都会出现疼痛。
肩周炎，40-60岁最多，没法梳头、解内衣
肌腱撕裂
这里的撕裂一般指的是急性撕裂，最常发生在冈上肌肌腱，患者一般是有外伤史，通常主诉摔倒的时候手撑地或者肩部着地，或者是工作过程中用力提、拉、推重物之后出现肩膀疼痛，无力，无法主动抬手过顶等症状。查体可以发现肩膀外侧的压痛点，无法上抬手臂，旋转上臂或者维持上抬手臂这个动作等。如果放着不处理，过一段时间后疼痛可能逐渐缓解，但是抬手力量无法恢复，因为牵引手臂的肌腱已经断了。
冈上肌肌腱撕裂最为常见
肩峰撞击综合征
肩峰撞击并不是肩膀被外力碰撞，它指的是肩袖肌腱和肩峰下滑囊在肱骨大结节与肩峰外侧缘之间受到挤压而造成的损伤，也就是自己的两块骨头把肌腱夹坏了。
自己骨头把自己肉夹了
肩峰撞击造成的肩袖损伤一般是慢性损伤，通常发生在肩峰形态异常或者需要反复抬举上肢的人群身上，查体会发现患者可以抬手过顶，但是保持上抬姿势会诱发肩膀外侧疼痛，随着抬高的角度越来越大，有可能出现越来越严重的疼痛，当到达一定的角度后，疼痛反而消失了。
疼痛出现在肩袖肌肉组织通过肩峰下区域的过程中（图片来源于网络）
肩峰形态可以通过冈上肌出口位X光片明确，一般肩峰有3个分型，I型肩峰平直，II型肩峰有较大弧度，III型肩峰是勾型的，II型、III型肩峰更容易出现撞击。也有文献报道存在由于骨质增生造成的整体膨大的IV型肩峰，也容易造成肩峰撞击。
图示三种肩峰，II型、III型容易产生撞击
冈上肌出口位片
盂唇撕裂
盂唇是连接在关节盂外缘的纤维软骨环，可以起到加深关节盂并提高肩关节稳定性。通俗的说，盂唇损伤也就是关节周围的软骨损伤。盂唇撕裂在容易出现在运动量大的年轻人身上，例如羽毛球、网球、游泳等需要重复性抬举过顶的运动。如果出现了盂唇撕裂，除了疼痛，患者还可能出现肩关节交锁、脱位感、摩擦感等。
红框指示肩关节盂唇
骨折
如果外伤之后出现肩部剧烈疼痛、活动受限、畸形，那就要强烈怀疑是否出现骨折。老年人外伤容易导致肱骨近端骨折、驾乘人员发生车祸容易出现锁骨骨折等。
跌倒外伤后出现剧烈疼痛、活动受限，要警惕骨折
除此之外，如肱二头肌长头腱肌腱炎、盂肱关节骨关节炎、肩锁关节炎、肩胛下/肩峰下滑囊炎都会表现为肩膀痛，病种繁多，何医生就不一一赘述了。
如何确诊？
肩膀痛的病因复杂，因此专业的诊疗能力以及相关的辅助检查就显得尤为重要。诊断肩关节疾病最常用的检查是X光片和磁共振。X光片最常拍摄的是肩关节正位片以及冈上肌出口位片，两者结合可以排查骨性的异常，例如是否有骨折、脱位、骨关节炎及肩峰的分型等。磁共振检查则可以进一步排查软组织情况，磁共振可以明确肌腱是否有撕裂，撕裂的大小、范围，肩关节各结构内是否有炎症、积液等等。
这种要躺进去很久、嗡嗡嗡响的是磁共振
如何治疗？
明确诊断之后，下一步就是要治疗了，精准化医疗理念要求医生针对具体病因设计治疗方案。例如：
炎症性的问题可以考虑药物抗炎、封闭注射、理疗等保守治疗；骨折可能需要手术复位内固定；肌腱撕裂、盂唇撕裂等结构性问题可能需要关节镜手术修补；严重的肩关节骨关节炎可能需要肩关节置换手术治疗。划重点：病因不同，治疗不同！肩周炎患者用药同时可以配合理疗以及肩关节活动度锻炼，也就是“爬墙”，但是如果是肩峰撞击、肩袖损伤的患者，“爬墙”只会增加撞击，加重损伤。
诊断肩痛需要仔细考量患者的年龄和活动情况，再结合病史、体格检查以及辅助检查，稍有不慎就容易造成误诊、漏诊，因此何医生提醒大家，如果出现了长时间不能痊愈的肩膀痛，医院就诊，咨询专业的关节外科医生的意见，为你量身定制治疗及康复方案。