原创金迪王玉伟医学界风湿与肾病频道
超声在结缔组织病当中能否一展身手？
超声在临床工作中的应用历史悠久，发明于20世纪40年代，后广泛应用于心脏、腹部、血管、妇产科等方面。20世纪80年代起，超声开始应用在肌肉骨骼疾病中，如类风湿关节炎和脊柱关节炎。除此之外，超声在其他的结缔组织病当中是否也有一展身手的空间呢？
接下来，本文将医院耿研教授在“医生站”APP的讲课，列举超声在结缔组织病如干燥综合征、系统性血管炎、风湿性多肌痛、系统性硬化症、间质性肺病、脂膜炎等疾病中的应用。
干燥综合征
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辅助诊断
年美国和欧洲合作联盟提出的AECG标准（表1）仍是目前最经典的干燥综合征（SS）分类标准，包括口腔症状、眼部症状、眼部体征、组织学检查、唾液腺受损、自身抗体6部分。
表1：AECG分类标准
在进行唾液腺超声（SGUS）检查时，被检者取仰卧位，足印大探头频率在5-12MHz，进行双侧腮腺（长轴、短轴）及双侧颌下腺（长轴）的扫描。根据灰阶超声病变特点可进行分级：
0级：正常；
1级：轻度实质回声不均（低回声区域2mm）；
2级：明显实质回声不均（低回声区域2-6mm）；
3级：总体实质回声不均（低回声区域6mm）；
4级：脂肪变性、实质萎缩（图1）。
图1：灰阶超声病变特点与分级
评分系统包含16分评分法（4个腺体分数相加，当分数达到6分时敏感性为75.3%、特异性为83.5%，当分数达到7分时敏感性为91.4%、特异性为94%）、4分评分法（4个腺体取评分最高的，当分数达到2分时敏感性为62.8%、特异性为95%）。
年一项研究发现在年AECG标准中，SGUS检查能够取代唾液腺显像，媲美唇腺活检，可以应用于SS的诊断1（图2）。
图2：基于年AECG标准，SGUS在SS中的诊断价值
近期耿研教授发表一项研究指出（图3），年ACR/EULAR标准诊断SS的敏感性为85.6%、特异性为82.2%，将ACR/EULAR诊断标准中的唇腺活检替换为SGUS，敏感性为85.0%、特异性为79.8%，如在诊断标准中联合SGUS，敏感性为90.8%、特异性为83.7%。
图3：基于ACR/EULAR标准，SGUS在SS中的诊断价值
此项研究提醒我们SGUS虽不能完全替代唇腺活检，但是对怀疑SS的患者先行该检查，超声结果阴性时再进行唇腺活检，大大减少了有创检查带来的痛苦。
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评价疗效与预后
SS的随访手段有限，包括免疫球蛋白、ESSDAI评分、ESSPRI评分，而在唾液腺检查方面没有很好的方法，毕竟患者不能进行重复腮腺造影、同位素显像、唇腺活检，SGUS因其便捷、廉价、无辐射、可重复操作等优势，可成为一种非常有前景的随访手段。
通过彩色和脉冲多普勒超声探查并使用柠檬酸刺激，脉冲的波峰为面动脉阻力指数（其降低与腺体损害的严重程度相关），正常人在柠檬酸刺激后波峰上升，而SS患者在基线状态下和柠檬酸刺激后，波峰均低于正常人，且刺激后波峰无明显变化，提示腺体损伤（图4）。
图4：正常人与SS患者在柠檬酸刺激前后变化
为了比较SS患者在利妥昔单抗与安慰剂治疗16、48周时SGUS总评分（TUS）变化，研究发现利妥昔单抗治疗组唾液腺总评分TUS改善较安慰剂组明显；TUS与SS唾液流率、疾病活动度、患者自评分无相关（图5）。
图5：SGUS在SS治疗随访中的价值
系统性血管炎
系统性血管炎按照血管大小进行分类，在大血管主要是巨细胞动脉炎和大动脉炎，中等血管主要是结节多动脉炎，小血管主要是ANCA相关血管炎。超声主要用于大血管的探查，如巨细胞动脉炎患者颞动脉增厚，也可以对腋动脉、锁骨下动脉进行探查（表2）。
表2：超声在血管炎中的应用
常用的血管影像学评估手段包括彩色多普勒超声、CTA、MRA、血管造影，其中彩色多普勒超声可以观察血管管腔、管壁、血流流速，且无创、快捷、便于随访。
在大动脉炎的诊断标准中，最经典的是年ACR诊断标准（表3），其中血管异常的判断标准主要是基于动脉造影异常，当时并没有太多关于影像学方面的证据支持。
表3：年ACR大动脉炎诊断标准
常见发生大动脉炎的部位为颈动脉、锁骨下动脉、腋动脉、股动脉、肾动脉，在超声上主要有两方面的病变特点。灰阶超声上可见管壁呈低-中等回声，管壁周围均一增厚伴或不伴管腔的狭窄/扩张（图6），多普勒超声可见狭窄处血流流速增快，狭窄后流速减慢，如不能探及血流，提示血管闭塞。
图6：大动脉炎患者血管壁低回声，周围均一增厚，呈“通心粉”样征象
巨细胞动脉炎或叫颞动脉炎，分类标准包括病人的常见表现，金标准是动脉活检（表4）。临床工作中，常有50岁以上的男性出现局限性头痛，血沉增快以及颞动脉部位触痛或搏动减弱等，让患者去做动脉活检有一定的困难，因为检查是有创的，而超声更容易被患者所接受。检查时让患者一侧颞部朝上，先触摸患者颞动脉的走形部位，分为顶支和额支，然后再纵向和横向进行探查。
正常的颞动脉是很细小的，管壁菲薄基本看不到，而在颞动脉炎的患者血管壁明显增厚，可见灰度上均匀一致的增厚，在横断面上更加的明显，表现为“摊鸡蛋征”或称“晕征”（图7）。
表4：巨细胞动脉炎分类标准
图7：巨细胞动脉炎患者颞动脉彩色多普勒表现
彩色多普勒还可以发现巨细胞动脉炎患者颞动脉流速的增快。正常人颞动脉最大收缩期流速为50-60cm/s，巨细胞动脉炎患者颞动脉血管狭窄，会引起血流速度增加和湍流，收缩期血流可达cm/s。以颞动脉活检为金标准，颞动脉超声“晕征”诊断巨细胞动脉炎敏感性68%(95%CI:57–78)、特异性81%(95%CI:75–86)，可见颞动脉超声对于巨细胞动脉炎的诊断是非常有用的。
风湿性多肌痛
风湿性多肌痛（PMR）分类标准如下（表5），在不含超声的分类标准中，敏感性为72%，特异性为65%；在含超声的分类标准中，敏感性为68%，特异性为81%。超声标准包含三角肌下滑囊炎、肱二头肌腱鞘炎等（图8、9）。
表5：PMR分类标准
图8：超声下三角肌下滑囊炎表现
图9：超声下肱二头肌长头腱鞘炎表现
据统计，对单纯诊断PMR的患者进行超声筛查，发现7%的患者有颞动脉受累，10%-15%的患者有腋动脉受累，这提示我们需警惕PMR患者合并巨细胞动脉炎，血管超声对筛查和早期诊断具有帮助（图10）。
图10：PMR患者腋动脉受累，表现为管壁均一增厚
系统性硬化症
超声探查可以观察到系统性硬化症（SSc）患者关节及关节旁病变，如滑膜炎、腱鞘炎、骨侵蚀、骨赘、钙化，皮肤病变情况如厚度和硬度变化，以及血管闭塞病变（图11）。
图11：SSc患者超声改变（a.掌指关节滑膜炎；b.胫骨前肌腱腱鞘炎(t)；c.正常皮肤；d.硬皮病患者真皮层(d)明显增厚sc皮下组织）
研究纳入了45名SSc患者，其中有15名患者临床体检发现关节压痛和/或肿胀，但经过超声检查，发现26名患者有关节渗出、滑膜增生、滑膜炎、骨侵蚀等病变。SSc的一个常见的临床表现为“板机指”，为手掌屈肌腱周围的滑车增厚。研究发现硬皮病滑车厚度大于正常人，且厚度与病程和手指活动度相关，超声可以进行清晰的判读。另有研究纳入了病程小于3年的75名SSc患者，并进行了为期1年的随访，结果认为超声可以作为评价早期SSc患者皮肤纤维化的客观工具。
传统的灰阶超声测量用于测量真皮层厚度时，常因界限不清使测量产生误差，而在近年来兴起的超声弹性成像下，组织硬度大真皮层的为蓝色，硬度小的皮下组织为红色，弹性成像能更好地分辨真皮与皮下层，增加对真皮层厚度测量的可靠性，对评估SSc皮肤受累具有更大的帮助（图12）。
图12：超声弹性成像评价硬皮病皮肤受累
肺间质病变
很多种风湿性疾病可以合并肺间质病变，因为肺为含气脏器，超声对肺的评估并不具有优势，临床上常通过CT等方法进行评估。当出现特征性小叶间增厚改变时，超声可见到B线“彗尾征”（图13）；当出现胸膜改变时，超声可见到不规则、节段性增厚的胸膜线（图14）。
肺间质病变在超声下的具体表现为高回声、窄基底、逆向探头方向、反射伪象，可根据超声表现进行分级和评分。通过进行肺部超声探查并计数每个肋间隙B线数量，加和，分级，可得到肺间质纤维化超声半定量评分。研究发现超声B线评分与肺间质病变高分辨率CT评分相关性好，超声对CTD-ILD诊断准确性高。还有研究发现基线超声B线数量与HRCT评分呈正相关；与肺弥散指数呈负相关。
图13：彗尾征
图14：胸膜线
脂膜炎
脂膜炎是发生在皮下层或内脏脂肪组织的炎症，临床表现以皮下结节或内脏脂肪组织增厚为特征，病理表现主要为小叶内脂肪细胞变性、坏死。结节性脂膜炎在临床上表现为肢体上红色痛性结节，超声上表现为网格样高低回声不均、边界不清的脂肪层团块；液化性脂膜炎超声可见到液性暗区和周围高回声边界；钙化性脂膜炎见到点片状明显高回声的钙化斑，后面可见声影（图15）。
图15：三种脂膜炎超声变化
正常的肠系膜脂肪组织为中-低回声交替多层组织。对于肠系膜脂膜炎患者，超声下可发现巨大的不均质团块，边界不清，中等回声为主，夹杂低回声区域（图16）。
图16：正常肠系膜超声（左）与肠系膜脂膜炎超声（右）
结语
超声的发展源远流长，因其具备无创、安全及可行性好等优点，备受青睐。超声可应用于类风湿关节炎，也应用于其他结缔组织疾病，比如协助唾液腺形态的判断、大动脉及颞动脉形态的探查、关节及关节旁病变、皮肤病变以及肺间质病变的评估等。超声未来的发展方向包括三维成像、能量多普勒的优化、成像后数据分析等，相信未来超声在风湿病中的应用价值也将会越来越高。
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本文首发：医学界风湿与肾病频道
本文作者：金迪王玉伟
本文审核：陈新鹏副主任医师
责任编辑：风禾茜茜
本文整理自“医学界医生站”在线视频课程《超声在结缔组织病中的应用》，医院耿研教授精彩讲授，欲知完整版课程内容，请登录医生站APP观看。
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